食品生产许可申请书
□食品 □食品添加剂
□首次 □变更 □延续
申请人名称：
（签字或盖章）
申请日期： 年 月 日
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
|
一、申请人基本情况 |
|
申请人名称 |
|
|
法定代表人
（负责人） |
|
|
食品生产许可证
编号 |
（变更、延续申请时填写） |
|
营业执照注册号 |
|
|
社会信用代码
（身份证号码） |
|
|
住 所 |
|
|
生产地址 |
|
|
联 系 人 |
|
联系电话 |
|
|
传 真 |
|
电子邮件 |
|
|
变更事项 |
（变更、延续申请时填写） |
|
备 注 |
|
|
二、食品安全管理及专业技术人员 |
|
|
序号 |
姓名 |
身份证号 |
职务 |
文化程度、专业 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
三、产品信息表 |
|
序号 |
食品、食品添加剂类别 |
类别编号 |
类别名称 |
品种明细 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：具体填写参照《食品分类目录》。
|
四、食品生产加工场所信息表 |
|
序号 |
生产场点、工艺、工序名称 |
生产场点、工艺、工序所在地 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
食品生产许可其他申请材料清单
根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：
1.营业执照复印件；
2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；
3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
4.工艺设备布局图；
5.食品生产工艺流程图；
6.食品生产主要设备、设施清单；
7.保证食品安全的规章制度清单；
8.其他材料。
食品生产主要设备、设施清单
|
设备、设施 |
|
序号 |
名称 |
规格/型号 |
数量 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
检验仪器 |
|
序号 |
检验仪器名称 |
精度等级 |
数量 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
食品安全管理制度清单
|
序号 |
管理制度名称 |
文本编号 |
|
1 |
进货查验记录管理制度 |
|
|
2 |
生产过程控制管理制度 |
|
|
3 |
出场检验记录管理制度 |
|
|
4 |
食品安全自查管理制度 |
|
|
5 |
从业人员健康管理制度 |
|
|
6 |
不安全食品召回管理制度 |
|
|
7 |
食品安全事故处置管理制度 |
|
|
8 |
其他制度 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
